Das Sprunggelenk

Im oberen Sprunggelenk (lat. Articulatio talocruralis; auch Knöchelgelenk) sind die unteren (distalen) Enden des Schienbeins (Tibia) und des Wadenbeins (Fibula) sowie das Sprungbein (Talus) die gelenkbildenden Knochen. Im Detail handelt es sich dabei um die durch den Innenknöchel (Malleolus medialis ) des Schienbeins und den Außenknöchel (Malleolus lateralis) des Wadenbeins gebildete Malleolengabel (auch Sprunggelenksgabel) und die Sprungbeinrolle (Trochlea tali).

Die Malleolengabel wird durch die distale tibiofibulare Syndesmose (Bandverbindung) zusammengehalten. Syndesmosenverletzungen finden sich bei etwa 16 % aller Sprunggelenksverletzungen.

Das Sprunggelenk ist eines der am stärksten belasteten Gelenke des Körpers, da es bei jedem Schritt die gesamte Körperlast tragen und auf den Boden umsetzen muss.

Durch diese hohe Belastung ergeben sich mannigfaltige Verletzungsmöglichkeiten, die vor allem die Bänder, aber auch die Knochen betreffen. Verletzungen des Sprunggelenks sind ausgesprochen häufig. Besonders die „Verstauchungen“ und das „Umknicken“ des Gelenks kommen oft vor.

Außenbandruptur des oberen Sprunggelenkes

Das Außenband des oberen Sprunggelenkes setzt sich zusammen aus drei Bändern (der „laterale Bandapparat“): Ligamentum fibulotalare anterius und posterius sowie Ligamentum fibulocalcaneare. Beim Umknicken nach außen (Supinationstrauma) kommt es meist zur Zerrung oder Riss (Ruptur) des lig. fibuolotalare anterius oder/und des lig. calcaneofibulare, seltener ist die komplette Ruptur aller drei Bänder (Ligamente).

Diagnostik

Bei einer Verletzung der Außenbänder des oberen Sprunggelenks ist wegen der Wahl der richtigen Therapie vor allem die Frage wichtig, ob es sich um eine Bänderdehnung oder einen Bänderriss handelt. Geübten Untersuchern gelingt diese Unterscheidung nach Expertenmeinung in 90 % der Fälle alleine mit dem Schubladentest, also ohne die Anfertigung von Röntgen-Bildern oder den Einsatz anderer gerätemedizinischer Untersuchungsmethoden.

Zusätzlich können bildgebende Verfahren wie Röntgen sinnvoll sein, um einen Bruch (Fraktur) der angrenzenden Knochen auszuschließen. In seltenen Fällen kann zudem eine Magnetresonanztomographie sinnvoll sein.

Behandlung

Während noch vor einigen Jahren die Außenbandruptur regelhaft genäht wurde, ist heute bei gleich guten Behandlungsergebnissen die konservative Behandlung durch Schienung des Sprunggelenkes über sechs Wochen Standard. Nur bei kompletter Zerreißung aller drei Ligamente und Operationswunsch (z. B. Profisportler) wird noch eine operative Behandlung empfohlen.

Es wird teils auch für die ersten ca. 7 Tage ein Spaltgips in regelrechter Stellung verordnet, bis die Schwellung etwas abgeklungen ist.

Liegt am Gelenk keine Schwellung (mehr) vor, werden gerne so genannte Orthesen eingesetzt. Diese erfüllen zwei Funktionen: das Gelenk wird so gesichert, dass die gerissenen Bänder nicht belastet werden können; die Beweglichkeit des Gelenks in horizontaler Richtung („rauf/runter“ = Flexion/Extension) wird aber kaum eingeschränkt. Damit sind zum Beispiel Spazieren oder Radfahren weiter möglich. Die Bänder wachsen eher belastungsgerecht zusammen, Probleme mit einem versteiften Gelenk wie bei kompletter Fixierung treten nicht auf.

Osteochondrosis dissecans

Die Osteochondrosis dissecans (OCD) ist die umschriebene aseptische Knochennekrose unterhalb des Gelenkknorpels, die mit der Abstoßung des betroffenen Knochenareals mit dem darüberliegenden Knorpel als freier Gelenkkörper (Gelenkmaus) enden kann. Es verbleibt dann ein Gelenkflächendefekt. Die OCD kann die meisten Gelenke des menschlichen Körpers betreffen, sie tritt aber vor allem im Kniegelenk, im oberen Sprunggelenk und im Ellbogengelenk auf. Aufgrund konzentrierter mechanischer Einwirkung tritt die OD jedoch nur in konvexen Gelenkanteilen wie der Talusrolle (Sprungbeinrolle) auf.

Ätiologie (Ursache)

Von unterschiedlichen, in der Vergangenheit kontrovers diskutierten Entstehungstheorien scheinen mechanische Faktoren (repetitive Impulsbelastungen) die wahrscheinlichste Haupt-Ursache darzustellen.

Bei der häufigen OCD der medialen Talusschulter und der zentralen Talusrolle im oberen Sprunggelenk handelt es sich um eine echte OCD mit sportbedingter repetitiver Überlastung. Bei der Knorpelknochenläsion der lateralen (äußeren) Talusschulter handelt es sich ausschließlich um die Folge wiederholter Umknickverletzungen, damit also um traumatische osteochondrale Flakes, Knorpel-Knochenschuppen mit völlig anderem Therapieansatz.

Klinik (Beschwerden)

Erste Beschwerden treten als unspezifische belastungsabhängige Schmerzen am betroffenen Gelenk auf. Diese werden bei Kindern als Verletzungsfolgen (welches Kind stößt sich nicht mal beim Sport?), Wachstumsschmerzen (welches Kind wächst nicht?) oder als Rheuma fehlinterpretiert. Die Dauer von den ersten Beschwerden bis zur definitiven Diagnosestellung beträgt heute immer noch etwa 1 Jahr. Morgendliche Beschwerden kommen nicht vor, eher treten sie während oder nach sportlicher Aktivität auf. Typischerweise muss der Sport aufgrund der Schmerzen bei schon längerem Verlauf eingestellt werden. Konsequente Sportpause oder Entlastung mindert die Beschwerden. Ein Gelenkerguss (dickes Knie) oder eine Weichteilschwellung gehört nicht zu den Zeichen der OCD. Nach Ablösen einer Gelenkmaus kann diese einklemmen und es kommt zur Gelenksperre (Blockierung) und plötzlich einsetzenden heftigen Schmerzen wie bei einem großen Meniskusriss. Mechanische Symptome (Blockaden, Streckhemmung) zusätzlich zu Schmerzen sind immer ein Warnsignal und ein Hinweis auf eine Gelenkflächenveränderung, eine Instabilität oder auf eine beginnende Dissektion des Knorpel-Knochen-Fragmentes.

Diagnose

Bei Beschwerden typischer Art bei aktiven Kindern und Jugendlichen kann mit einem einfachen Röntgenbild die eindeutige Diagnose gestellt werden, weil der abgestorbene Knochen unterhalb der Gelenkoberfläche an typischer Stelle an der Femurkondyle identifiziert werden kann. Zur genaueren Analyse muss in den meisten Fällen eine Kernspintomographie durchgeführt werden. An den dabei erzeugten Bildern lässt sich die Lage und Größe des Befundes, die Tiefenausdehnung und vor allem eine Beteiligung des darüberliegenden Knorpels genau ausmessen. Es sind auch Aussagen zur Stabilität des Befundes zu treffen. Daraus ergeben sich dann therapeutische Konsequenzen.

Therapie

Die Therapie der Osteochondrosis dissecans ist abhängig von der relativen Größe der Veränderungen und von der Lokalisation in Bezug zum Gelenk.

Konservative Therapie

Zunächst sollte immer, außer bei dissezierten oder dissektionsgefährdeten (instabilen) Befunden, ein konservativer Versuch ohne Operation gemacht werden. Hierzu wird die mechanische Beanspruchung des betreffenden Gelenkes massiv reduziert durch ein konsequentes Sportverbot. Bei nachhaltigen Beschwerden kann auch eine Entlastung an Unterarmgehstützen bei Läsionen am Knie oder am Sprunggelenk bis zum Abklingen der Schmerzen notwendig werden.

Operative Therapie

Bei anhaltenden oder trotz konsequenter Sportpause zunehmenden Beschwerden am Knie oder Sprunggelenk, besonders bei Neuauftreten von mechanischen Symptomen wie Blockierungen oder Gelenkschnappen und bei Größenzunahme oder Instabilitätshinweisen im MR ist eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des betreffenden Gelenkes empfohlen, um den Zustand des Gelenkknorpels beurteilen zu können, was mit der Kernspintomographie nicht zuverlässig gelingt. Harte Kriterien für eine Operation sind ein sehr großer Herd oder Instabilitätszeichen.

Ist bei der arthroskopischen Diagnostik der Knorpel intakt und gelenkseitig noch keine Abgrenzung des betroffenen Bereichs zu erkennen, ist eine retrograde (von außerhalb des Gelenkes) Anbohrung der Sklerosezone zur Revitalisierung des Knochens indiziert.

Bei gelockertem oder gelöstem Dissekat ist die Refixierung des Dissekats bei jugendlichen Patienten angezeigt. Bei zerstörtem oder avitalem Dissekat ist meist bei Erwachsenen eine Knochen-Knorpeltransplantation die Therapie der Wahl.

Neuere Verfahren der Knorpelzelltransplantation wenden die Transplantation im Labor gezüchteter körpereigener (autologer) Knorpelzellen in die Knorpeldefekte unter einer Schutzschicht aus körpereigener Knochenhaut oder von collagenen Matrixvliesen als autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT) oder in Matrixsubstanzen als matrix-assoziierte Chondrozytenimplantation (MACI) an. Das Ergebnis einer hyalinähnlichen Regeneration kann über eine solche verbesserte Mikrofraktur erreicht werden. Bei tiefen knöchernen Nekrosezonen sind diese Verfahren der Knorpelregeneration allein allerdings nicht geeignet. Es sollte zusätzlich eine autologe (körpereigene) Spongiosatransplantation unter der Knorpelschicht durchgeführt werden.

Knöchelbruch (Sprunggelenksfraktur)

Die Sprunggelenkfraktur (lat.-anat. Malleolarfraktur) ist ein Knochenbruch des oberen Sprunggelenks (OSG). Sie ist bei Erwachsenen der am häufigsten auftretende Knochenbruch der unteren Extremitäten.

Unfallmechanismus

Der Bruch des oberen Sprunggelenks entsteht immer über eine mehr oder weniger starke Verrenkung (Subluxation oder Luxation) des Gelenks, d. h. eine Lösung der Knochen des Gelenks aus ihrer normalen gelenkigen Verbindung unter Bruch von mindestens dem Außenknöchel und möglichen knöchernen und ligamentären Begleitverletzungen. Daher heißt die Verletzung grundsätzlich Verrenkungsbruch (Luxationsfraktur).

Begleitverletzungen

Als Begleitverletzungen kommen zur grundsätzlich immer vorhandenen Läsion am Außenknöchel auch Innenknöchelbrüche und Läsionen der lasttragenden unteren Schienbeinfläche vor. An ihr setzt nämlich hinten und vorn das jeweilige Syndesmosenband an.

Behandlung

Konservativ

Voraussetzung für ein gutes Ergebnis ist eine anatomische (also komplett normale) Wiederherstellung der Knochenform und der stabilen Gelenkführung. Nur unverschobene Brüche unterhalb der Syndesmose oder minimal verschobene Brüche sollten daher konservativ ohne Operation durch äußere Stabilisierung (z. B. Gips) behandelt werden.

Operativ

Osteosynthese des Außenknöchels und Innenknöchels

Bei allen anderen Brüchen mit verschobenen Knochenbruchstücken und bei Verletzung der Gabelbänder ist in der Regel eine offene Operation mit Einrichten der Bruchfragmente und Stabilisierung mit Platten bzw. Schrauben (Osteosynthese) notwendig.

Stabilisierung der Gelenkgabel

Bei Gabelinstabilität mit Zerreißung der Syndesmose muss die vordere Syndesmose inspiziert und gegebenenfalls genäht werden.

Die Verbindung Fibula-Tibia muss mit einer Stellschraube fixiert werden. Die Stellschraube hat die Aufgabe, die zunächst stabil versorgte Fibula in das Gelenk zum Schienbein (incisura fibularis) einzupassen und dort im korrekten Abstand einzustellen (daher Stellschraube).

Der Fuß

Verletzungen des Rück- Mittel- oder Vorfußes führen nicht selten zu Fehlstellungen oder Instabilitäten, die durch die Veränderung der spezifischen Architektur und Biomechanik anhaltende und beeinträchtigende Beschwerden auslösen können.

Die Behandlung dieser Veränderungen spielt insofern eine wichtige Rolle, da unsere Füße nicht nur teilweise ein Vielfaches unseres Körpergewichtes tragen müssen, sondern auch für den Erhalt des Gleichgewichtes (zum Beispiel beim Einbeinstand, sowie im Rahmen beruflicher und sportlicher Aktivitäten) einen wesentlichen Beitrag leisten.

Frakturen, Hallux valgus, Fehlstellungen

So kann es zum Beispiel nach einer Fraktur des Fersenbeines (Calcaneus) zur Ausbildung einer vorzeitigen Gelenkabnützung (Arthrose) in den unteren Sprunggelenken, oder zur Ausbildung eines posttraumatischen Knick- Senkfuß (Pes plano-valgum) kommen. In gleicher Weise können stattgehabte Brüche anderer wichtiger knöchernen Strukturen (Sprungbein, Kahnbein, Würfelbeine, Mittelfußknochen, oder Zehen) zur Ausbildung einer posttraumatischen Arthrose in den benachbarten Gelenken führen.

Selten kann es nach einem Bruch des Sprungbeines (Talus) auch zur Ausbildung einer Durchblutungsstörung kommen welche zu einem Absterben dieses Knochens führen kann (Talusnekrose).

Manchmal sind diese Brüche, oder Schwächungen der Sehnen bzw der Bänder auch für Fehlstellungen verantwortlich wie sie auch im Zuge degenerativer Veränderungen, oder durch konsequente Fehlbelastung auftreten können (Hallux Valgus, Krallen- oder Hammerzehen, Riss der hinteren Schienbeinsehne (tibialis posterior), (Teil-) Verrenkung der Zehengrundgelenke, etc.).

Häufig geäußerte Beschwerden sind die verminderte Belastbarkeit der betroffenen Extremität, morgendliche, oder belastungsabhängige Schmerzen und Schwellungen, oft auch die ersichtliche Fehlstellung des Fußes oder der Zehen, eine Schuhdruckproblematik mit der Ausbildung von sogenannten Hühneraugen, unterschiedliche Schuhgrößen (vor allem nach Calcaneusfrakturen), sowie Nacht- und Ruheschmerzen.

Behandlung

Ein zentrales Anliegen der Ärzte in Der Praxis ist die Früherkennung posttraumatischer bzw. degenerativer Fehlstellungen und die zeitnahe Therapieeinleitung um operative Versorgung so lange als möglich hintanzuhalten.

Mögliche nichtoperative Therapiepläne werden individuell angepasst und in Rücksprache mit dem Patienten erörtert. Durch die enge Zusammenarbeit mit den ebenfalls in Der Praxis tätigen Physiotherapeuten, sowie der engen Anbindung zu dem Bandagisten und Orthopädietechniker Bständig und radiologischer Institute ist uns eine optimale und professionelle Möglichkeit gegeben nichtoperative Therapiepläne zu erstellen und diese auch in Rücksprache mit den Patienten und den Professionisten optimal anzupassen.

Erst nach der Ausschöpfung der zur Verfügung stehenden konservativen Maßnahmen wird, im Rahmen eines eingehenden Aufklärungsgespräches, eine operative Versorgung empfohlen.